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医療保険制度とは?損しないために押さえておきたい4つのポイント

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医療保険制度とは?損しないために押さえておきたい4つのポイント

医療保険制度とは、私たちが受診する際の医療費を支える制度です。
運営は「国」「自治体」又は「加入している保険組合」が行っています。

医療保険制度を理解するためのポイントは主に4つです。

1保険証を使うと原則3割負担で受診できる
2高額な医療費に対しての公的助成がある
3病気やケガで働けなくなったときの補助がある
4自己負担がさらに軽くなったり、0円になったりする助成がある

この記事を読めば、公的医療保険制度について理解することができるでしょう。
その上で、民間の「保険」について検討していただければと思います。

医療保険制度の要!保険証の種類と特徴

病院で提示する健康保険証。
正しくは「健康保険被保険者証」といいます。

この保険証が公的医療保険制度の重要な役割を担っているのです。

保険証の役割

保険証を提示することで、医療費は基本3割負担となります。
(年齢や所得によって1割、又は2割の場合あり。)

それでは、残りの7割は誰が払ってくれているのでしょうか?

それは保険者、つまり加入先の健康保険です。
私たちが月々保険料を納めることにより、自己負担分を3割とし、残りの7割は保険者が支払うという仕組みになっているのです。

保険証の種類は仕事で変わる!?

子供の頃は親に渡されていた保険証。
就職すると会社から渡され、転職すると、違う保険証が渡されます。

なぜ勤務先と保険証に関係があるのでしょうか。

実は勤務先ごとに加入する公的保険が違うのです。

健康保険組合(組合健保、組合管掌健康保険)主に大企業。国の健康保険事業を代行している、会社ごとの独自の健康保険。
協会けんぽ(全国健康保険協会、政府管掌健康保険)健康保険組合のない中小企業等で働く従業員やその家族が加入している健康保険。都道府県ごとに支部はあるが、運営は同じなので給付条件などは一律。
共済組合公務員(国家公務員や地方公務員、私立学校の教職員など)やその家族が加入する健康保険。
国民健康保険(国保)上記のどれにも属さない自営業や個人事業主が加入する健康保険。運営主体は市区町村のため、手続きは役所で行う。
後期高齢者医療制度原則75歳になれば自動的に全員が加入する健康保険。運営主体は都道府県ごとの広域連合だが、実際の手続きなどは市区町村の窓口。

それぞれ運営が違うので、勤務先が変われば、前の保険証は使えません。
そのため医療機関も、月に一度、保険証に変わりがないかを確認しているのです。

3割負担で受診できるのは、保険証のおかげだということがわかりましたね。

それでは、もし100万円かかる治療を受けた場合、そのうちの30万円を払わないといけないのでしょうか?

心配いりません。助成を受けられます。

医療保険制度は高額な医療費の助成もしてくれる

どんな保険に加入していても共通した「高額な医療費に対する助成制度」があります。
まずは「高額療養費制度」についてみていきましょう。

高額療養費制度の仕組みと注意点

医療機関や薬局の窓口で支払う自己負担には、1カ月ごとの上限額が決められています。
それ以上の医療費を支払った場合、あとで申請をすることで払い戻してもらえます。

自己負担限度額は年齢や所得によって決められていますが、たとえば、年収が約370~約770万円の70歳未満の方なら、8万100円+(医療費-26万7,000円)×1%円です。

つまり、先ほどの「100万円の治療を受けた場合」では8万100円+(100万円-26万7,000)×1%=8万7,430円となり、8万7,430円が上限額になります。
高額療養費制度がなければ30万円以上が自己負担が必要になることから、ありがたい制度といえます。

ただし、注意したいポイントが2点あります。
1つ目は上限額が毎月1日から末日までの月ごとに決められているという点です。
先ほどと同じ年収条件の場合、もし治療が1/20~2/1と2カ月にまたがった場合は、1月と2月の月ごとに上限額を計算するため、合計16万円以上の負担になる可能性もあります。

2つ目に注意したいのは、高額療養費の対象になるのは保険が適用されるものに限る点です。
個室を利用したときの差額ベッド代や食事代などは、医療費に合算しません。保険が適用される治療費だけが対象となることを覚えておきましょう。

そんな高額な医療費がかかることはめったにない!と思うわれるかもしれません。

ここで、比較的身近な出産費用から、医療費の実情をみていきましょう。

出産費用の助成と注意点

出産費用の助成と注意点

出産には平均で約40万円~50万円かかると言われます。
自然分娩の場合は、病気ではないので、保険適用外、全て自己負担となります。
しかし、助成金として42万円(産科医療補償制度対象出産で無い場合は40万4,000円)の出産育児一時金を受け取ることができます。

自分の会社の健康保険はもちろん、国民健康保険であっても、夫の保険の扶養に入っている場合でも対象です。

ちなみに帝王切開などの異常分娩となった場合は、手術費用が保険適用となります。
もちろん出産育児一時金も受け取れるので、忘れないように手続きをしましょう。

似た名前の「出産手当金」がありますが、これは産前産後で会社を休んだときに給料の約2/3が受け取れるというもので、出産手当金は自分の勤務先の保険に入っている方が対象となるので、国民健康保険や夫の保険の扶養に加入している方は対象外です。

傷病手当金

医療費については公的な助成があるとわかりました。

病気やケガにより、負担は医療費だけではありません。
病気などで、仕事を休まなければならなくなった場合、収入が減少します。
そのような場合でも、公的な助成を活用することができます。

会社員や公務員には傷病手当金

会社員や公務員の方には、長期間仕事を休んだとき、「傷病手当金」が支給されます。

支給条件は健康保険ごとに定められています。
たとえば協会けんぽの場合、条件は次のとおりです。

  • (1) 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
  • (2) 仕事に就くことができないこと
  • (3) 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
  • (4) 休業した期間について給与の支払いがないこと

*全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき」より引用

「業務外の事由」としているのは、業務中の事由の場合は「労災」が出るためです。
4日以上病気やケガのために休んだ場合は、傷病手当金の支給対象に当てはまるか確認してみましょう。

一方で、国民健康保険や家族の保険の扶養に入っている方は傷病手当金がありません。
公的な助成がないことに不安を感じる場合は、民間の保険を検討しましょう。

障害年金

年金制度には「障害年金」というものがあります。
障害年金は、病気やケガによって生活や仕事などが制限されるようになった場合、現役世代の方も含めて受け取ることができる年金です。

  • 障害基礎年金:国民年金に加入している方
  • 障害厚生年金:厚生年金に加入している方

※障害厚生年金に該当する状態よりも軽い障害が残ったときに、一時金として支給される障害手当金もあります。

厚生年金に該当する場合は国民年金にも加入しているため、2種類の障害年金を受け取れることになります。障害の程度や子供の人数によって支給される年金額は異なります。

支給条件として、年金保険料の納付状況が挙げられます。
他にも障害の程度によって条件は細かく決められています。
病気やケガで仕事ができなくなったときには、傷病手当や障害年金が受給できないか確認するようにしましょう。

疾病によっては自己負担が軽くor 無料に!

病気の種類によってさらに負担が軽くなる制度があります。
これから紹介する制度は、加入する健康保険だけでなく国や自治体ごとに実施しているものもあるため、住んでいる地域によって条件や名称が異なります。また制度自体も変わりやすいため、常に最新の情報を得るように心がけてください。

もし該当する場合は治療を受ける場合、役所に問い合わせてみましょう。

自立支援医療制度

概要厚生労働省が「心身の障害を除去・軽減するための医療について、医療費の自己負担額を軽減する」と定める公費負担医療制度
内容精神通院医療、更生医療(18歳以上)、育成医療(18歳未満)の3種類があり、それぞれ対象となる疾病や治療例が決まっている
主な疾病例精神疾患による通院治療、視覚障害による水晶体摘出術、心臓機能障害によるペースメーカー埋込、腎臓機能障害による人口透析など
助成金額所得に応じて1カ月あたりの上限額(5,000円や10,000円など)を超える金額

特定疾病受療証

概要保険者(加入している健康保険)ごとに実施している医療費助成
対象疾病人工透析を必要とする慢性腎不全、血友病、抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染など)
助成金額所得に応じて1カ月あたりの上限額(10,000円や20,000円など/入院・外来ごと)を超える金額。

特定医療費(指定難病)受給者証(指定難病医療費助成制度)

概要「指定難病」と診断され、一定程度以上の病状の場合に都道府県と指定都市が実施する医療費助成
対象疾病300以上の指定難病があります。一覧を知りたい場合はコチラ(厚生労働省ホームページ)
助成内容自己負担額が3割から2割に引き下げられる。さらに所得や治療内容によって、1カ月あたりの上限額(10,000円や20,000円など)がある。

指定難病医療費助成制度は都道府県か一部の指定都市の制度なので、市区町村の窓口ではなく保健所で申請する自治体もあります。

他にも自治体によっては、障害者手帳の等級など条件を満たす方に、自己負担額が0円になる助成があります。

ひとり親家庭に対する医療費助成や、乳幼児医療費助成もあります。
これらの実施は都道府県や市区町村ごとなので、ホームページや窓口などで確認できます。

まとめ:医療保険制度の基本だけ頭にいれる

4つのポイントにわけて解説しました。

冒頭で示した表を、「どんな時にどんな助成を誰がしてくれるのか」の視点でまとめてみます。

1保険証を使うと原則3割負担で受診できる
2高額な医療費に対しての公的助成がある
3病気やケガで働けなくなったときの補助がある
4自己負担がさらに軽くなったり、0円になったりする助成がある
誰が助成してくれるか加入している健康保険国・都道府県・市区町村
健保組合・協会けんぽ・共済国民健康保険や家族の健康保険(扶養に入っているとき)
1保険証を使うと自己負担が3割
(未就学児は2割、70歳以上は所得に応じて1~3割)
2高額な医療費には・高額療養費制度
・出産育児一時金
・出産手当金
・高額療養費制度
・出産育児一時金
3病気やケガで働けなくなると傷病手当金
4特定の疾病や障害になると特定疾病受療証特定疾病受療証・自立支援医療制度
・指定難病医療費助成制度
・障害者医療制度
4ひとり親家庭が病院にかかるとひとり親医療費助成
4乳幼児が病院にかかると乳幼児医療費助成

制度の詳細を全て覚える必要はなく、いざというときに「該当しているかもしれない!」と考えてみることが重要です。
それぞれの制度の概要や、対応する窓口が違うことは覚えておきましょう。

医療費に対して不安を抱えている方も、たくさんの助成があることに気づけたと思います。

もし民間の保険に加入することを考えているなら、「これらの公的医療保険制度ではまかなえない支出はどれぐらいか」という視点で考えるのが重要です。

たとえば、自営業の方なら「傷病手当金がないので、病気で働けなくなるリスクに備えたい」などです。

大事なのは自分に合う保険選び!

どんなリスクに備えたいかという視点で、医療保険制度と一緒に考えましょう。

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この記事を書いた人
ニッセンライフニッセンライフ
Will Naviを運営する株式会社ニッセンライフは通販でおなじみのニッセンのグループで、セブン&アイグループ傘下の企業です。 40年以上の豊富な経験と実績をもつ保険代理店です。 ニッセンライフの経験豊富な専門のアドバイザーが、保険でお悩みの点や疑問点などお客様の個々の状況に合わせてサポートいたします。
出典

「出産育児一時金の支給額・支払方法について」(厚生労働省)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shussan/index.html

「自立支援医療制度の概要」(厚生労働省)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/jiritsu/gaiyo.html

「指定難病」(厚生労働省)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000084783.html

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