1. 直近３か月以内に、医師により入院・手術(カテーテル・レーザー・内視鏡によるものも含みます)・検査・先進医療をすすめられたことがありますか。
   ただし、【表1】の病気やケガによる入院・手術をすすめられた場合で、告知日時点ですでに退院している、もしくは手術済みである場合、または【表2】の手術をすすめられた場合は「いいえ」となります。
2. 過去２年以内に、病気やケガで入院・手術(カテーテル・レーザー・内視鏡によるものも含みます)・先進医療をうけたことがありますか。
   ただし、【表1】の病気やケガによる入院・手術、または【表2】の手術の場合は「いいえ」となります。
3. 過去５年以内に、悪性新生物または上皮内新生物、肝硬変、認知症、アルコール依存症、統合失調症で医師による診療(問診・診察・検査・治療・投薬)をうけたことがありますか。
   ※現在、悪性新生物または上皮内新生物、肝硬変の疑いがあると医師に指摘されている場合を含みます。
   ただし、「悪性新生物または上皮内新生物」については、治療・投薬をうけた最後の日から10年以上経過し、現在、悪性新生物または上皮内新生物、肝硬変の疑いがあると医師に指摘されていない場合は「いいえ」となります。
4. 【表1】
   

   目・耳・鼻	ものもらい(めばちこ)、レーシック、急性中耳炎、鼻炎、副鼻腔炎(蓄膿症)
   口・のど	歯根嚢胞、咽頭炎、喉頭炎
   胃腸・肛門	急性胃腸炎、食中毒、痔
   皮膚	いぼ、粉瘤、巻き爪
   その他	かぜ、インフルエンザ、熱中症(日射病)、四肢の脱臼、四肢の腱または靱帯の損傷や断裂、四肢の骨折(将来抜釘を要する内固定具(金属、プレート等)が現在入っていない場合に限る)

   
   【表2】
   ● 傷の処理(創傷処理、デブリードマン)
   ● 切開術(皮膚、鼓膜)
   ● 抜歯手術
   ● 骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術
   ● 異物除去(外耳、鼻腔内)
   ● 鼻焼灼術(鼻粘膜、下甲介粘膜)
   ● 魚の目、タコ手術(鶏眼・胼胝切除術)

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